Нервы ноги анатомия. Что иннервирует бедренный нерв

Схема нервов нижней конечности:
1 - подвздошно-подчревный нерв;
2 - запирательный нерв;
3 - подвздошно-паховый нерв;
4 - бедренный нерв;
5 - полово-бедренный нерв;
6 - латеральный кожный нерв бедра;
7 - седалищный нерв;
8 - задний кожный нерв бедра;
9 - общий малоберцовый нерв;
10 - большеберцовый нерв;
11 - медиальный кожный нерв икры;
12 - глубокий малоберцовый нерв;
13 - подкожный нерв;
14 - поверхностный малоберцовый нерв;
15 - латеральный кожный нерв икры;
16 - икроножный нерв;
17 - медиальная и латеральная подошвенные ветви

Короткие ветви включают:
мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие квадратную мышцу бедра, верхнюю и нижнюю близнецовые мышцы, грушевидную и внутреннюю запирательную мышцу;
верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior), который иннервирует напрягатель широкой фасции бедра, среднюю и малую ягодичную мышцы;
нижний ягодичный нерв (n.
gluteus inferior), направляющийся к большой ягодичной мышце;
половой нерв (n. genitalis) относится к смешанным. Чувствительные волокна иннервируют кожу промежности и наружных половых органов, а двигательные - мышцы промежности.

Длинные ветви включают:
задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), являющийся чувствительным и направляющийся к коже задней поверхности бедра;
седалищный нерв (n. ischiadicus), который относится к смешанным и является самым крупным нервом в теле человека. От него отходит множество ветвей, направляющихся к мышцам задней группы бедра. Сам нерв опускается до верхней части подколенной ямки, где разделяется на большеберцовый и малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) проходит вдоль задней большеберцовой артерии между глубокими и поверхностными сгибателями голени и позади медиальной лодыжки большеберцовой кости выходит на подошвенную поверхность стопы.

В области подколенной ямки большеберцовый нерв дает следующие ветви:
медиальный кожный нерв икры (n.
cutaneus surae medialis) направляется к коже заднемедиальной поверхности голени. В нижнем отделе голени объединяется с латеральным кожным нервом икры. Вместе они образуют икроножный нерв (n. suralis) (рис. 276), проходящий позади латеральной лодыжки и иннервирующий латеральные отделы тыльной поверхности стопы;
мышечные ветви (rr. musculares) иннервируют мышцы задней поверхности голени.

На голени большеберцовый нерв дает следующие ветви:
медиальные пяточные ветви (rr. calcanei medialis) направляются к коже медиальных отделов пятки;
мышечные ветви (rr. musculares) иннервируют глубокий слой задней группы мышц голени.

На поверхности стопы большеберцовый нерв разделяется на медиальную и латеральную подошвенные ветви (rr. plantares medialis et lateralis), которые являются смешанными и следуют в том же направлении, что и подошвенные артерии. Чувствительные волокна медиального подошвенного нерва направляются к коже медиального отдела подошвы стопы и к коже I, II, III, IV пальцев.

Двигательные волокна направляются к короткому сгибателю пальцев, мышце, отводящей большой палец стопы и 1–2-й червеобразным мышцам.
Двигательные волокна латерального подошвенного нерва иннервируют короткий сгибатель мизинца стопы, мышцу, отводящую мизинец стопы, мышцу, приводящую большой палец стопы, квадратную мышцу подошвы, межкостные мышцы и 3–4-ю червеобразные мышцы.

Общий малоберцовый нерв (n. fibularis communis) относится к смешанным и в латеральном отделе подколенной ямки разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

Основными ветвями общего малоберцового нерва являются:
латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae late-ralis), направляющийся к коже заднелатеральных отделов голени и объединяющийся с медиальным кожным нер-вом икры;
поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis), являющийся смешанным. Его чувствительные волокна иннервируют большую часть кожи тыльной поверхности стопы, а двигательные - длинную и короткую малоберцовые мышцы;
глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus), следующий вдоль большеберцовой артерии.
Его чувствительная ветвь дает множество ответвлений в кожу тыльной поверхности стопы в области первого межпальцевого промежутка. Двигательные волокна иннервируют переднюю группу мышц голени и мышцы тыльной поверхности стопы.

Под термином иннервация понимают совокупность нервов, соединяющих конечности или определенные органы с ЦНС. Иннервация нижних конечностей осуществляется с помощью поясничного и крестцового сплетения.

При определенных нарушениях в деятельности нервов нижних конечностей могут развиться серьезные заболевания. Давайте рассмотрим самые распространенные из них.

Расположен в поясничном сплетении и несет ответственность за иннервацию мышц бедра и чувствительности кожи на бедре, голени и стопе.

Поражение этого нерва происходит в забрюшинном пространстве (место соединения с паховой повязкой). В основном диагностируются заболевания после 40 лет у женщин, в связи с особенностями физиологии. В некоторых случаях наблюдается износ мышц бедра, что и приводит к поражению нерва.

Невропатия

Невропатия формируется на поясничном уровне. Заболевание вызвано защемлением бедренного нерва из-за спазма мышцы или гематомы. Причины возникновения:

Повреждение волокна.
Чрезмерные нагрузки.
Кровотечение.
Доброкачественные или злокачественные образования.
Заболевания кровеносной системы.
Отравление.

Процесс протекает скрытно, но при осложнении отмечается боль , кожные покровы в месте поражения приобретают фиолетовый оттенок, наблюдается отек. Диагностируется невропатия при пальпации и визуальном осмотре.

Терапия включает такие этапы:

Прием препаратов от воспаления .
Массаж и специальная гимнастика.

Неврит

Воспаление периферического нерва. Повреждение нервных волокон тазобедренного сустава может быть спровоцировано рядом факторов:

Ущемление фибры.
Скопление крови после травмы.
Осложнение после операции.

Заболевание имеет такую симптоматику:

Опухоль темно-розового цвета.
Двигать конечностью проблематично.
Возникновение боли при движении.

Неврит бедренного нерва часто перерастает в хроническое заболевание. Для диагностики необходимо сдать функциональную пробу, чтобы определить степень болезни и характер повреждения нервного волокна. Невролог разрабатывает комплексную терапию, которая направлена на устранение причины заболевания, а не на купирование боли.

Невралгия

Патологическое заболевание периферического бедренного нерва, при этом человек жалуется на резкую и сильную боль. Данное состояние вызвано раздражением нервных окончаний в определенной области. Вызывает невралгию межпозвоночная грыжа , которая разрастается и давит на нервные окончания, в результате происходит защемление фибры.

Симптоматика:

Дискомфортные ощущения в районе бедра.
Боль.
Жжение.
Повышение температуры тела.
Болезненные ощущения отдают в пах и другие части тела.

Для диагностики проводится первичный осмотр и назначается КТ. В качестве терапии применяются противовоспалительные средства, витамины и специальные упражнения.

Запирательный нерв

Этот нерв обеспечивает чувствительность внутренней поверхности бедра. К патологическим состояниям относится нейропатия.

Этиология:

Во время переломов костей таза и бедра , при повреждении запирательного нерва.
Доброкачественные и злокачественные образования.
Восстановление после хирургического вмешательства.

Слабость в ногах.
Проблематичное передвижение.
Снижение чувствительности.

Для диагностики проводится тщательное обследование органов малого таза и кишечника. Также исследование с помощью КТ и МРТ . Лечение проводится на основании полученных результатов обследования.

Седалищный нерв

Самый длинный и крупный смешанный нерв, состоящий из двигательных, чувствительных и вегетативных волокон.

Патологии седалищного нерва можно разделить на:

– воспаление (неврит).
Ишиалгия – болезненные ощущения на протяжении всего нерва.

Для диагностики требуется обследование у травматолога , невролога, в некоторых случаях нейрохирурга . Терапия подбирается в зависимости от результатов обследования и направлена на устранение причины болезни.

Неврит могут спровоцировать такие причины:

Болезни инфекционного характера.
Переохлаждение.
Чрезмерные нагрузки.
Межпозвоночная грыжа.
Спондилез.
Остеохондроз позвоночника.
Деформация или повреждение позвоночника.
Гнойные болезни.
Болезнь Рейно или Лайма.

Проявляется заболевание в виде жгучей боли по задней поверхности бедра, в связи с этим активные движения невозможно совершать. При прогрессировании ишиас может привести к полному обездвиживанию, поскольку человеку каждое движение причиняет острую боль.

Ишиалгия

Подразделяется на несколько видов:

Мышечно-скелетная – поражения в позвоночнике и ногах.
Невропатическая – образуется на фоне сдавливания нервных сплетений.
Ангиопатическая – проблемы с кровообращением в нервных волокнах.
Смешанная – влияет сразу на несколько факторов.

Клиническая симптоматика воспаления и ишиалгии схожи.

Профилактика

С целью предотвращения заболеваний следует соблюдать такие рекомендации специалистов:

Повысить физическую активность .
Вести здоровый образ жизни.
Не нервничать.

При малейших проблемах с нижними конечностями следует срочно обратиться в медицинское учреждение.

Что делать (видео)

Иннервация – это совокупность нервных волокон, которые передают сигналы от ЦНС к органам и тканям и обратно. При ущемлении или ином повреждении нервов человек теряет чувствительность кожи, нормальную способность к движению конечностями, страдает от сильных болей. Хорошее знание анатомии пояснично-крестцового нервного столба и его взаимосвязей с разными структурами организма помогает быстро выявить и остановить развитие патологических процессов в нижней части тела.

Схема иннервации бедра

Всю мускулатуру и кожные покровы ног иннервируют разветвления нервов поясничного и крестцового сплетений. Именно оттуда идут сигналы, позволяющие мышечным волокнам отводить и приводить бедро, сгибать и разгибать ноги в коленях, и, соответственно, бегать, прыгать, приседать. Также они позволяют кожному покрову ощущать прикосновение и тепло или холод.

Поясничное сплетение

Нервный узел благодаря своим боковым веткам делает возможной двигательную иннервацию мускулов центральных отделов ног. На уровне второго, третьего и четвертого позвонков поясницы от него отходят два основных нерва – бедренный и запирательный.

Бедренный нерв обеспечивает связь с центральной нервной системой почти всех тазовых мускулов, но главная его задача – иннервировать мышечные массивы передней поверхности бедра: квадрицепс, портняжную мышцу и длинный приводящий мускул.

Если система сигналов нарушена, человек не сможет разогнуть ногу в колене.

Бедренный ствол обильно разветвляется. Наиболее продолжительное отхождение – подкожный нерв. Он тянется сбоку сосудов бедра и выходит вниз к колену сквозь щель сухожилия приводящего мускула. Эта ветвь помогает иннервировать многие мускулы верхней части конечностей и ответственна за восприимчивость кожного покрова.

Ответвления бедренного ствола, помогающие обеспечить чувствительность верхней и центральной части ног:

С помощью внутреннего кожно-мышечного нерва происходит иннервация мышц и эпидермиса внутренней поверхности бедра.
Латеральный кожный нерв связывает с ЦНС поверхность бедра снаружи.
Иннервация передней поверхности бедра идет за счет передних кожных и срединных мускульных ветвей.

Запирательный нерв спускается от большого мускула поясницы вдоль боковой стенки малого таза. В запирательном канале он разделяется на суставные и мышечную ветви. Последняя иннервирует наружный запирательный мускул и приводящие мышцы.

Также к ответвлениям поясничного сплетения относят и бедренно-половой нерв. Он имеет два ответвления – половое, которое отвечает за чувствительность соответствующих органов, и бедренное. Последнее курирует работу косых и поперечных мускульных массивов внутри бедра, а также кожные покровы Скарпова треугольника.

Крестцовое сплетение

В районе четвертого и пятого позвонков сливается с поясничным и создает общий нервный ствол. Боковые ответвления большей частью направлены на обеспечение чувствительности мускульной системы ягодиц.

Основные выходы крестцового сплетения – задний кожный и седалищный нервы.

Первый из них принимает участие в двигательной тазовой иннервации, создавая условия для работы большого мускула ягодицы. Также его деятельность помогает отведению тазобедренного сустава. Еще одна функция – обеспечение чувствительность задней поверхности бедра и верха голеностопа.

Седалищный нерв благодаря боковым веткам иннервирует мускулы задней поверхности бедра, принимая участие в сгибании колена. Дополнительно он направляет сигналы в мышечные волокна внутреннего отдела бедра, помогая его приводящим действиям. В конце он расходится на две большие ветки – общий малоберцовый и большеберцовый нервы.

Последний своими вспомогательными ветвями создает условия для двигательной иннервации мускульного массива позади голени. Его действия помогают разгибать голеностоп и сгибать пальцы ног. За их движение несут ответственность два подошвенных окончания нерва.

Общая малоберцовая ветка иннервирует соответствующие мускулы, а также ткани спереди голени, что разрешает свободно сгибать и смещать вбок голеностопное сочленение. Оказывает влияние это ответвление и на разгибание пальцев.

Симптоматика патологий пояснично-крестцового сплетения

Главным признаком, сигнализирующим о неврологических проблемах в этой области, является мучительная боль в районе ягодичной мышцы, распространяющаяся по всей поверхности нижней конечности. Болевые ощущения бывают как режущего и жгучего, так и ноющего характера. В момент их усиления больной может даже потерять сознание. Хуже всего человек себя чувствует в ночное время и в промозглую погоду.

Дополнительными признаками патологии служат:

усиление боли при долгой ходьбе или нахождении в сидячем положении;
невозможность нормально опереться на пораженную конечность;
постоянные попытки выбрать удобную позицию для сна;
острые рези при смехе, кашле или чихании;
нарушение походки, прихрамывание;
гипергидроз ступней;
жгучие или колющие ощущения в районе стоп.

Зачастую неприятные ощущения вначале концентрируются сзади верхней части ноги, а затем распространяются вниз, к ступне или, напротив, отдают в поясничную область. После приема обезболивающих они стихают, но потом возникают вновь.

При сильном поражении человек не может отвести бедро, согнуть или повернуть ногу в коленном и голеностопном суставе, шевелить пальцами нижних конечностей.

Основные болезни, связанные с поражением нервов бедра

От подобных недугов чаще всего страдают женщины бальзаковского возраста вследствие анатомического строения тазобедренной области и износа суставных хрящей, потери мускульной массы.

К поражению бедренного нерва способны привести не только возрастные изменения, но и травмы. В силу анатомического строения высок риск повреждения нервных ответвлений в зоне подвздошно-поясничного мускула, близ связочных волокон паха, на входе и выходе приводящего канала и в районе над коленной чашечкой.

К заболеваниям, вызванным поражением бедренного нерва и ответвлений, относят:

Невропатию, вызываемую защемлением из-за судороги мускула или гематомы.
Неврит – воспалительный процесс в нерве из-за ущемления фибры, травмы либо осложнения после операции.
Невралгию – патологическое состояние из-за раздражения нервных окончаний вследствие межпозвонковой грыжи.

Поражения седалищного нерва способны спровоцировать воспаление – ишиас, а также ишиалгию – боли вследствие сдавливания или нарушения кровообращения.

Все эти заболевания вызывают болезненные ощущения разного характера в бедренной, паховой, ягодичной и тазовой области. Для диагностики неврологических недугов используют различные методики:

анализ распределения нарушений чувствительности и движения;
исследование ультразвуком;
компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Визуализирующие исследования нужны, чтобы проанализировать состояние мягких тканей, обнаружить новообразования за брюшиной, гематомы, грыжи, последствия травм.

Если боль проявляется регулярно и мучает длительное время, необходима безотлагательная медицинская помощь. Обратитесь к терапевту или неврологу.

ХИРУРГИЯ СТОПЫ

Издание второе, переработанное и дополненное

ЧЕРКЕС-ЗАДЕ

Дурсун Исмаилович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик Академии медико-технических наук. 42 года его жизни неразрывно связаны с Центральным институтом травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Хирург высокого класса, Д.И.Черкес-Заде выполняет сложнейшие операции на крупных суставах, костях таза и стопе, широко используя метод Илизарова. Автор 255 научно-методических работ, в том числе 5 монографий. Под его руководством подготовлена и защищена 31 диссертация.

Юрий Федорович - хирург-травматолог, доктор медицинских наук, профессор. Родился в 1947 г. С 1984 по 2000 г. работал в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Автор 152 научных работ. Под его руководством защищено 11 диссертаций. В настоящее время проживает в Аргентине.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф.

Во втором издании монографии (первое вышло в 1995 г.) обобщен собственный опыт авторов и данные литературы по диагностике и лечению наиболее серьезных и часто встречающихся в клинической практике повреждений и заболеваний стопы. В общей части рассмотрены анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы, описана методика обследования больных, изложены принципы диагностики повреждений и заболеваний этого органа. В специальной части рассмотрены частные вопросы лечения различных видов травм стопы и новые направления в разработке этой проблемы. Большое внимание уделено заболеваниям стопы. Во второе издание книги внесены новые данные по диагностике и лечению повреждений и заболеваний стопы.

Для хирургов, травматологов.

Cherkes-Zade D.I., Kamenev Yu.F.

Surgery on the Foot. Second ed., revised and supplemented, 2002/

The second version of this monograph (the first was issued in 1995) sums up the authors experience and published data on the diagnosis and treatment of the most serious and incident injuries and diseases of soles. The general part presents the anatomy, physiology, and biomechanical of the soles, describes methods of examination and diagnosis of injuries and diseases. The specific part discusses problems in the treatment of various injuries of soles and new trends in the treatment. Special attention is paid to diseases of the soles. The second version of the book contains new data on the diagnosis and treatment of injuries and diseases of the soles.

Addressed to surgeons and traumatologists.

В 1995 г. была издана книга профессора Д.И.Черкес-Заде и Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы».

За прошедшие годы жизнь внесла коррективы в некоторые методики диагностики и лечения повреждений и заболеваний стопы, поэтому возникла необходимость переиздать монографию.

Второе, переработанное и дополненное издание Д.И.Черкес-Заде и Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы» по сравнению со старыми изданиями 50-60-х годов [Богданов Ф.Р., 1953; Яралов-Яралянц В.А., 1969], вышедшими небольшими тиражами, по сути являются кратким пособием, которые не могли удовлетворить возросшие потребности травматологов-ортопедов. В этой связи настоящая книга восполняет пробел в данной области знаний.

В Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова накоплен большой опыт сотрудниками многих отделений по лечению повреждений и заболеваний стопы, особенно важный для практического здравоохранения.

Следует подчеркнуть уместность краткого описания анатомо-физиологических особенностей стопы и ее биомеханики, а также клинико-рентгенологического обследования.

Специальная часть посвящена травматическим повреждениям и застарелым переломовывихам, огнестрельным ранениям, статическим деформациям, врожденной патологии, а также различным заболеваниям стоп, в том числе опухолевым поражениям.

Бесценен клинический опыт авторов этой книги в области применения аппаратов наружной чрескостной фиксации при лечении как закрытых, так и открытых переломов и переломовывихов переднего, среднего и заднего отделов стопы. Значительное внимание уделено тактике лечения открытых и огнестрельных повреждений стопы, а также гнойно-
раневой инфекции, являющейся одним из грозных осложнений при разрушении мягких тканей.

Вполне логичным является освещение проблем дегенеративно-дистрофических заболеваний стопы, ишемических поражений, остеохондропатии, паралитических деформаций.

В отдельные главы выделены врожденные деформации стоп и нейротрофические синдромы. Полезным также является информация о наиболее часто встречающихся опухолях стопы.

Издание книги Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы» представляется чрезвычайно своевременным и полезным, особенно если учесть, что медицинскую помощь больным с патологией стопы приходится оказывать наряду с травматологами врачам и других специальностей, а также будет весьма необходимым для научных работников, преподавателей кафедр травматологии и ортопедии.

Академик РАМН профессор С.П. Миронов

^ ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава 1

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТОПЫ

1.1. Костно-суставной аппарат стопы

В руководствах по анатомии человека в стопе выделяют предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. В клинической практике ее принято также делить на три отдела - передний, средний и задний. К переднему отделу стопы отнесены фаланги пальцев и плюсневые кости, к среднему - клиновидная, ладьевидная и кубовидная кости, к заднему - таранная и пяточная кости. В состав скелета стопы, помимо указанных костей, входят дистальные концы костей голени. Кости голени, как вилка, охватывают блок таранной кости и образуют вместе с ней голеностопный сустав.

В таранной кости различают тело, (задний отдел), переходящее в задний отросток; последний бороздой разделен на два бугорка. Выделяют три наиболее часто встречающиеся формы заднего края таранной кости: зубовидный, крючковидный и овальный. Повреждения заднего отростка чаще всего наблюдаются при первой из этих форм, реже при второй и почти не встречаются при третьей. При сильно выраженном заднем отростке его наружная часть представляет собой отдельную треугольную (дополнительную) кость, ее необходимо дифференцировать с переломом заднего края таранной кости. О наличии перелома часто свидетельствует механизм возникновения травмы, а также зазубренность (неровность) контуров, четко определяющаяся на рентгенограммах с малой жесткостью [РеутН. Е., 1975].

Пяточная кость располагается книзу и кзади от таранной. Внесуставная часть ее - тело пяточной кости - заканчивается образованием, имеющим вид бугра. В образовании сочленений с таранной костью принимают участие обширная задняя таранная суставная поверхность пяточной кости (подтарднный сустав), передняя и средняя таранные суставные поверхности (таранно-пяточно-ладьевидный сустав).

С наружной стороны пяточная кость сочленяется с кубовидной; пяточно-кубовидный сустав образуют кубовидная суставная поверхность пяточной кости и задняя суставная поверхность кубовидной кости. При компрессионных переломах пяточной кости тяжесть травмы, выбор метода лечения и прогноз определяются в основном характером повреждения подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также степенью смещения костных отломков.

Важное значение в архитектонике стопы имеет ладьевидная кость, тесно связанная с другими костями среднего отдела стопы. Она находится в области внутреннего края стопы между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На латеральной поверхности ладьевидной кости имеется небольшая суставная поверхность для соединения с кубовидной костью. Нижняя поверхность ладьевидной кости по медиальному краю несколько заострена и образует бугристость, хорошо прощупываемую через кожу, на нижней поверхности которой имеется фасетка для сесамовидной косточки. Иногда бугристость не связана с ладьевидной костью, являясь самостоятельным костным образованием.

На передней поверхности ладьевидной кости имеются три суставные площадки для соединения с клиновидными костями, размеры и форма которых неодинаковы. Ввиду того что промежуточная клиновидная кость короче остальных, основание II плюсневой кости расположено в нише, образованной боковыми поверхностями медиальной и латеральной клиновидных костей.

Латеральный край среднего отдела стопы представлен кубовидной костью, расположенной между пяточной костью и основаниями и IV-V плюсневых костей. Небольшим участком внутренней суставной поверхности кубовидная кость соприкасается с наружным краем латеральной клиновидной кости и с ладьевидной костью. На нижней поверхности кубовидной кости впереди бугристости имеется борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы, являющейся сгибателем стопы. В этом сухожилии в области подошвенной поверхности кубовидной кости могут находиться непостоянные сесамовид-ные кости.

Кости среднего отдела стопы принимают участие в образовании трех функционально важных суставов, характеризующихся сложностью анатомических взаимоотношений костных образований. Схема суставов и связок стопы представлена на рис. 1.1.

Суставная линия таранно-пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов имеет вид S-образной кривой. Эти два сустава, полости которых обособлены, представляют поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара). Прочная фиксация сустава обеспечивается раздвоенной связкой, берущей начало на тыльной поверхности пяточной кости у ее переднего края. Связка имеет две части: одна прикрепляется к тыльной поверхности кубовидной кости (пяточно-кубовидная связка), другая - к ладьевидной кости (пяточно-ладьевидная связка). Раздвоенная связка считается «ключом» сустава Шопара, так как ни одна из связок, расположенных в окружности этого сочленения, не может сравниться с ней прочностью.

Кпереди от поперечного сустава предплюсны расположен клино-кубовидно-ладьевидный сустав, имеющий сложное строение. Он образован суставными поверхностями ладьевидной кости и трех клиновидных костей (клино-ладьевидный сустав), а также обращенными друг к другу суставными поверхностями кубовидной, ладьевидной и латеральной клиновидной костей, которые образуют отдельный сустав. Полости обоих суставов сообщаются между собой и соединены с полостью предплюсне-плюсневого сустава. Клино-кубовидно-ладьевидный сустав укреплен множеством прочных связок, располагающихся между смежными костями, в том числе в полости суставов. Сочленение относится к малоподвижным соединениям.

Границей между передним и средним отделами стопы является линия, проходящая в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны - сустав Лисфранка. Он образован спереди суставными поверхностями всех плюсневых костей, а сзади суставными поверхностями кубовидной и всех клиновидных костей. Составные части сустава тесно связаны друг с Другом множеством связок, что обеспечивает высокую прочность стопы при механических нагрузках.

Связочный аппарат сустава Лисфранка состоит из тыльных и подошвенных предплюсно-плюсневых и межкостных клино-плюсневых связок, соединяющих основания плюсневых костей

рнс. 1.1.-Суставы и связки стопы [Мовшович И.А., 1983].

1 - голеностопный сустав; 2, 3 - таранно-пяточно-ладьевидный сустав (сустав Шопара); 4 - клино-ладьевидный сустав; 5, 7 - предплюсне-плюсневый сустав Лисфранка; 6 - межкостная клино-плюсневая связка («ключ» сустава Лисфранка); 8 - раздвоенная связка («ключ» сустава Шопара); 9 - межкостная таранно-пяточная связка; Ю - задняя таранно-малоберцовая связка; 11 - межберцовый синдесмоз .

Рис. 1.2. «Ключ» сустава Лисфранка - связка между II плюсневой и медиальной клиновидной костью.

1 - медиальная клиновидная кость; 2 - II плюсневая кость; 3 - межкостная клино-плюсневая связка; 4 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 5 - I плюсневая кость.

С клиновидными и кубовидной костями. Наиболее мощной из связок сустава Лисфранка является медиальная межкостная клино-плюсневая, соединяющая медиальную клиновидную кость с основанием II плюсневой. Эта связка - «ключ» сустава Лисфранка (рис. 1.2): только ее повреждение приводит к вывиху оснований плюсневых костей в данном суставе. Из-за прочной связи фиксированных этой связкой костей очень часто вывих в суставе Лисфранка сочетается с переломом основания II плюсневой кости, иногда одновременно с краевым переломом медиальной клиновидной кости.

Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костями и фалангами пальцев. Тела плюсневых костей имеют трехгранную форму, спереди заканчиваются полусферической суставной поверхностью - головкой, сочленяющейся с проксимальной фалангой соответствующего пальца. Наиболее массивными являются проксимальные концы плюсневых костей, носящие название оснований. Задняя поверхность оснований представлена суставными поверхностями, предназначенными для сочленения с костями предплюсны.

Основания плюсневых костей плотно прилегают друг к другу и сочленяются посредством суставных площадок, расположенных на боковых поверхностях. Основание V плюсневой кости с наружной стороны имеет бугристость, которая служит местом прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Болезненность в этом месте может свидетельствовать не только о переломе основания V плюсневой кости, но и о наличии бурсита, развившегося в результате давления на кожу не соответствующей ноге обувью.

На нижней поверхности головки I плюсневой кости по бокам часто располагаются сесамовидные кости. Патология этих костей может служить причиной болей. Частой локализацией сесамовидных костей на стопе является также область межфалангового сустава большого пальца.

Плюсневые кости имеют разную механическую прочность, чем объясняется неодинаковая частота их переломов. С помощью специальных исследований установлено, что механическая прочность I и V плюсневых костей почти в 3 раза выше, чем остальных. Неодинаковую прочность имеют и разные участки плюсневых костей. Компактное вещество менее всего выражено в области головок и оснований плюсневых костей. Именно в этих участках чаще всего и возникают переломы.

Пальцы являются важной частью стопы. Их костную основу составляют короткие трубчатые кости - фаланги, которые по форме, количеству и взаимоотношениям соответствуют фалангам пальцев кисти. II-V пальцы имеют по три фаланги (проксимальную, или основную, среднюю и дистальную, или ногтевую), I - две (проксимальную и среднюю). В каждой фаланге различают тело и два конца: передний (дистальный) - головка и задний (проксимальный) - основание.

Кости переднего отдела стопы принимают участие в образовании плюснефаланговых и межфаланговых суставов, играющих важную роль в реализации опорной и локомоторной функций стопы.

^ 1.2. Мышцы, фасции и клетчаточные пространства стопы

На тыльной поверхности стопы мышцы расположены в два ряда. Непосредственно под тыльной фасцией стопы находятся сухожилия группы мышц голени: передней болынеберцовой мышцы (место прикрепления - медиальная клиновидная кость и основание I плюсневой кости), длинного разгибателя пальцев (место прикрепления - основания средних и дисталь-ных фаланг II-V пальцев), длинного разгибателя большого пальца (место прикрепления - основания обоих фаланг I паль-Ца), непостоянной третьей малоберцовой мышцы (место прикрепления - основание V плюсневой кости).

Под сухожилиями передней группы мышц голени находятся собственные мышцы стопы - короткий разгибатель II-V пальцев и короткий разгибатель большого пальца. Мышцы берут начало на верхней и наружной поверхностях передней части пяточной кости и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг пальцев стопы.

На подошвенной поверхности мышцы расположены в четырех фасциальных ложах, разграниченных фиброзными перегородками, отходящими от подошвенного апоневроза. Различают медиальное ложе, в котором проходят мышцы большого пальца; латеральное, содержащее мышцы V пальца; среднее, заключающее сухожилия коротких сгибателей пальцев, квадратную мышцу подошвы и червеобразные мышцы, и, наконец, глубокое срединное ложе, в котором лежат межкостные мышцы.

В медиальном ложе поверхностно и медиально расположена мышца, отводящая большой палец (место прикрепления - основание проксимальной фаланги большого пальца), поверхностно и латерально проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (место прикрепления - основание дистальной фаланги большого пальца); в глубине ложа находятся латеральная и медиальная головки короткого сгибателя большого пальца (место прикрепления сухожилия латеральной головки мышцы - латеральная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца, сухожилия медиальной головки - медиальная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца) и мышца, приводящая большой палец (место прикрепления общего сухожилия поперечной и косой головок мышцы - латеральная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца).

В латеральном ложе поверхностно и наиболее латерально проходит мышца, отводящая мизинец стопы (место прикрепления - латеральная сторона основания проксимальной фаланги V пальца), медиальнее этой мышцы лежит короткий сгибатель мизинца стопы (место прикрепления - основание проксимальной фаланги V пальца), который прикрывается и сливается с мышцей, противопоставляющей V палец (место прикрепления - латеральный край V плюсневой кости).

В среднем ложе поверхностно лежит короткий сгибатель пальцев, мышечное брюшко которого переходит в четыре сухожильных тяжа, отходящих к II-V пальцам. На уровне проксимальных фаланг каждый из сухожильных тяжей делится на две головки, прикрепляющиеся к основанию средних фаланг указанных пальцев. Между головками проходят сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев (место прикрепления - основания дистальных фаланг). Под коротким сгибателем II-V пальцев находится квадратная мышца подошвы (имеющая форму четырехугольника). Эта мышца прикрепляется к наружному краю сухожилия длинного сгибателя пальцев у места его деления на отдельные сухожилия. Между ними в дистальной части стопы располагаются тонкие червеобразные мышцы, отходящие от соответствующего сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев. В области плюснефаланговых суставов червеобразные мышцы огибают II-V пальцы с медиальной стороны и, перейдя на тыльную поверхность указанных пальцев, вплетаются в тыльную фасцию стопы.

В глубоком срединном ложе двумя слоями расположены межкостные мышцы. В первом слое находятся подошвенные межкостные, во втором - тыльные межкостные мышцы.

Подошвенная поверхность является также местом прикрепления мышц голени, лежащих здесь вне фасциальных мышечных лож. К ним относятся задняя большеберцовая мышца (место прикрепления - бугристость ладьевидной кости, нижняя поверхность трех клиновидных костей и основания II-V плюсневых костей); длинная малоберцовая мышца (сухожилие ее залегает в борозде кубовидной кости и прикрепляется к бугристости I плюсневой кости и к медиальной клиновидной кости); короткая малоберцовая мышца (располагается на наружной поверхности пяточной кости и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости); трехглавая мышца голени [в месте прикрепления к бугру пяточной кости образует мощное пяточное (ахиллово) сухожилие].

Мышечный массив стопы наиболее выражен на подошвенной поверхности и значительно меньше в области тыла. Единство действий мышц тыла и подошвенной поверхности обеспечивает нормальную двигательную функцию стопы и пальцев.

Фасциальные образования и клетчаточные пространства стопы имеют большое значение, которое определяется прежде всего возможностью скопления в этих местах крови и гнойного содержимого и возникновения в связи с этим угрозы развития различного рода осложнений: гипертензионного ишеми-ческого синдрома вследствие малоподатливое™ фасций, отграничивающих клетчаточные пространства; распространения гнойного содержимого по ходу сообщающихся между собой пространств стопы и голени; интоксикации продуктами распада мягких тканей и др. Понятно, что в этих и ряде других случаев успех лечения больных будет во многом зависеть от того, насколько хирург хорошо ориентируется в топографии фасций и клетчаточных пространств стопы.

На тыле стопы различают два клетчаточных пространства: подкожное и подфасциальное. Границей между ними служит тыльная фасция стопы, выстилающая из глубины подкожную жировую клетчатку. Последняя развита слабо, имеет пластинчатый характер. В толще ее проходят ветви поверхностного малоберцового и кожного нервов, венозная сеть тыла стопы.

В подфасциальном клетчаточном пространстве расположено тыльное фасциальное ложе для мышц разгибателей тыла стопы. Это ложе образовано расщеплением тыльной фасции стопы. Последняя участвует также в образовании мышечных и сосудисто-нервных футляров и фиброзных каналов тыла стопы. В тыльном фасциальном ложе последовательно изнутри кнаружи проходят следующие образования: канал сухожилия передней болыпеберцовой мышцы (медиальный фиброзный канал), канал длинного разгибателя большого пальца (средний фиброзный канал), канал длинного разгибателя пальцев (латеральный фиброзный канал). Под средним фиброзным каналом расположен сосудистый канал, где проходит тыльная артерия стопы, отдающая на уровне оснований плюсневых костей ветвь - дугообразную артерию. От нее к межпальцевым промежуткам идут тонкие плюсневые артерии, которые в свою очередь делятся на тыльные пальцевые артерии. Тыльная артерия стопы на всем протяжении сопровождается двумя одноименными венами и ветвями глубокого малоберцового нерва. Еще глубже расположены сухожилия коротких разгибателей пальцев.

Тыльное фасциальное ложе, являясь продолжением переднего фасциального ложа голени, сообщается с ним через фиброзные каналы, где проходят синовиальные влагалища сухожилий разгибателей. От фасциальных лож подошвы клетчаточные пространства тыла стопы отграничены посредством тыльной межкостной фасции. Последняя в первом межплюсневом промежутке содержит клетчаточную щель, в которую проникает глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии, участвующая в образовании подошвенной дуги. Отсюда возможны затеки в среднее фасциальное ложе подошвы.

Важное хирургическое значение имеет область подошвы. Топографоанатомические связи расположенных в этой области клетчаточных пространств необходимо знать прежде всего для правильной диагностики воспалительных процессов и выявления путей распространения гнойных затеков. В этом плане следует обратить внимание на следующие моменты: 1) возможность некроза кожи подошвы при травматической ее отслойке вследствие отрыва вертикально подходящих к коже кровеносных сосудов; 2) отсутствие выраженных клинических проявлений при глубоких гнойных скоплениях под апоневрозом.

Большую роль в распространении гнойных заболеваний стопы играет среднее фасциальное ложе подошвы. В нем имеется два клетчаточных пространства: поверхностное, в котором расположен короткий сгибатель пальцев, и глубокое, содержащее сухожилие длинного сгибателя пальцёв с квадратной и червеобразными мышцами. Границей между этими клетчаточными пространствами является фасция, покрывающая сухожилия длинного сгибателя пальцев и квадратную мышцу подошвы. В глубине среднее фасциальное ложе стопы ограничено подошвенной межкостной фасцией, покрывающей плюсневые кости и межкостные мышцы, а с поверхности - подошвенным апоневрозом.
Связь среднего фасциального ложа подошвы с другими клетчаточными пространствами стопы и голени осуществляется по ходу клетчатки, окружающей сосудисто-нервные образования, по ходу сухожилий мышц и их влагалищ, а также через слабые места в фасциях, отграничивающих клетчаточные пространства.

Связь клетчаточных пространств среднего фасциального ложа подошвы и тыла стопы может осуществляться двумя путями: 1) по ходу червеобразных мышц и окружающих их тонких фасциальных футляров; 2) по клетчатке, окружающей глубокую подошвенную ветвь тыльной артерии, проходящую в первом межплюсневом промежутке.

Клетчаточные пространства среднего фасциального ложа и подкожная жировая клетчатка сообщаются друг с другом по ходу межплюсневых сосудистых ветвей, анастомозирующих через комиссуральные отверстия с подошвенными пальцевыми сосудами. Указанные связи среднего фасциального ложа подошвы с подкожной жировой клетчаткой стопы и пальцев обусловливают переход и распространение воспалительного процесса из подкожной жировой клетчатки как в глубину, так и обратно. Нужно всегда учитывать возможность генерализации инфекции и развития флегмоны стопы при лечении поверхностных воспалительных заболеваний стопы и пальцев.

Большое практическое значение имеют топографоанато-мические связи среднего фасциального ложа подошвы с клетчаточными пространствами задней поверхности голени. В распространении воспалительного процесса может иметь значение малоукрепленная задняя стенка сумки голеностопного сустава, к которой прилежит клетчатка, окружающая сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Клетчатка этой и ряда других мышц (передней большеберцовой, сухожилия длинного сгибателя пальцев), а также сосудисто-нервных образований, расположенных в пяточном канале, является средством связи глубокого клетчаточного пространства среднего фасциального ложа подошвы с глубоким фасциальным ложем голени. Последнее связано также с передним фасциальным ложем голени.

В развитии и распространении воспалительных процессов на стопе определенное значение имеют латеральное и медиальное фасциальные ложа подошвы.

В латеральном фасциальном ложе находятся заключенные в фасциальные футляры мышцы V пальца. От мышц среднего фасциального ложа они отграничены фиброзной перегородкой, которая проецируется на линию, идущую от середины поперечной линии подошвы к третьему межпальцевому промежутку. Наибольшую площадь латеральное фасциальное ложе имеет в проксимальном отделе подошвы, где оно соответствует примерно 2/3 подошвенного апоневроза. Связь латерального фасциального ложа подошвы со средним осуществляется по ходу сухожилия короткого сгибателя мизинца стопы, которое проходит через наружную фиброзную перегородку. Эта связь может осуществляться также по клетчатке, окружающей квадратную мышцу, при ее переходе из среднего фасциального ложа подошвы в латеральное ложе. Не меньшее значение в распространении гнойного процесса имеет глубокая клетчаточная щель предплюсны, расположенная между мышцей, отводящей мизинец стопы, и пяточной костью.

Медиальное фасциальное ложе подошвы отделено от среднего фиброзной перегородкой, которая проецируется на линию, проводимую от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку. Связь медиального фасциального ложа подошвы со средним осуществляется по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, которое проходит через внутреннюю фиброзную перегородку.

^ 1.3. Кровоснабжение стопы и лимфоотток

Кровоснабжение стопы осуществляется за счет тыльной артерии стопы, являющейся продолжением передней больше-берцовой артерии, а также медиальной и латеральной подошвенных артерий - конечных ветвей задней большеберцовой артерии. Проекцией тыльной артерии стопы является линия, проведенная от середины расстояния между лодыжками до первого межплюсневого промежутка. При недостаточно развитых артериях подошвы тыльная артерия стопы снабжает подошвенную поверхность через прободающие ветви, которые соединяют тыльную артерию стопы с подошвенной дугой. Иногда тыльная артерия стопы бывает слабо развита, в этих случаях тыл стопы кровоснабжается через прободающие ветви из хорошо развитой подошвенной дуги.

Согласно данным А.П.Поспеловой (1960), тыльная артерия стопы в 10,3 % случаев отходит из прободающей ветви малоберцовой артерии, в 14,5 % случаев располагается на 1-2 см кнутри или кнаружи от проекционной линии, в 2,3 % случаев имеет незначительный диаметр и разветвляется у основания I плюсневой кости, отдавая по пути 2-3 боковые ветви. Тыл стопы при этом снабжается кровью из подошвенной дуги через прободающие ветви. Следовательно, отсутствие пульсации тыльной артерии стопы на проекционной линии не составляет обязательного признака ее закрытия.

Автор обращает внимание на то обстоятельство, что тыльная артерия стопы может располагаться поверхностно, т.е. выходить под кожу. При таком расположении тыльная артерия стопы может быть легко ранима. А если учесть, что она зачастую является основным артериальным руслом на стопе и кровоснабжает не только тыл стопы, но и через глубокую подошвенную ветвь усиливает подошвенную дугу, то нарушение целости артерии в той или иной степени отразится на кровоснабжении всей стопы.

Венозная сеть стопы хорошо выражена, имеются поверхностные и глубокие венозные сети. В области основания пальцев располагается подошвенная венозная дуга, принимающая кровь из подошвенных вен пальцев и анастомозирующая с тыльной венозной дугой через межкостные промежутки. Отток крови из подошвенной венозной дуги осуществляется в систему задних большеберцовых вен.

Отток крови из костей стопы совершается через внутрикостные вены либо через вены надкостницы и далее через большую подкожную вену ноги, передние большеберцовые, малую подкожную вену ноги и задние большеберцовые вены. Между венами имеется очень густая сеть анастомозов.

Отток лимфы с передней поверхности стопы и голеностопного сустава происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии. С внутренней части стопы и голеностопного сустава отток лимфы осуществляется через сосуды, параллельные задней большеберцовой артерии, с наружной стороны стопы и голеностопного сустава - по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Из схемы отчетливо видна вся сложность причинно-следственных отношений между различными факторами, оказывающими влияние на состояние периферической гемодинамики при данной патологии. При повреждении стопы и голеностопного сустава взаимосвязь между расстройствами регионарной гемодинамики на голени, тканевого кровотока в мышцах и связках стопы и микроциркуляции ее кожных покровов выявляется с самого начала в виде сосудистой реакции травмированной конечности. Результаты исследований подтверждают, что основные нарушения гемодинамики в стопе и голени связаны с уменьшением объема циркулирующей крови. По данным РВГ и УЗДГ, вазомоторные нарушения у таких больных проявляются повышением тонуса крупных артерий, сосудов среднего и мелкого калибра, нарушением притока и оттока крови в них. Причем изменения общего периферического сопротивления сосудистого русла голени и стопы носят синхронный характер и проявляются как сосудисто-рефлекторные реакции в ответ на раздражение нервных элементов тканей травмированного органа. Нарушения периферической гемодинамики как на голени, так и на стопе бывают обусловлены прежде всего спазмом магистральных артерий. Однако нельзя не учитывать и других факторов, оказывающих влияние на состояние кровообращения в поврежденной конечнос ти. Это может быть сдавление сосудов стопы отечными тканями или гематомой, поврежденными костями, полное или частичное нарушение их целости, тромбирование вен конечности. Возникающие при этом расстройства кровообращения приводят к ишемии тканей стопы и голеностопного сустава, что при отсутствии адекватного лечения ведет в свою очередь к развитию некроза.

На состояние регионарного кровообращения в области стопы существенное влияние оказывает механизм травмы. При прямом механизме травмы нарушения периферической гемодинамики, вызванные длительным артериальным спазмом, усугубляются в основном повреждением сосудов среднего калибра, что подтверждается сравнительной динамикой реограмм после приема нитроглицерина. В отличие от непрямой травмы стопы, при которой спазму магистральных артерий принадлежит ведущее место в изменении характера реографической кривой, а ранения сосудов ограничиваются капиллярами, мелкими артериями и венами, в связи с чем реакция сосудистой системы на прием нитроглицерина носит достаточно продолжительный характер (1 - 1,5 ч), у пострадавших при прямом механизме травмы органа указанная реакция непродолжительна (16-18 мин) и менее выражена, что дает основание отнести ее на счет ранений сосудов более крупного калибра. В этом случае даже снятие сосудистого спазма не помогает существенно усилить артериальный приток, тем более на продолжительное время. Совершенно очевидно, что данное обстоятельство необходимо учитывать при выборе метода лечения больных.

При исследовании распределения циркулирующей крови в области стопы выявляется своеобразное перераспределение между капиллярным руслом кожных покровов и сосудистым руслом подлежащих тканей (мышц, связок, фасций). Корреляционные отношения между этими сосудистыми бассейнами имеют свои особенности, а именно - отчетливую обратную зависимость: чем хуже тканевой кровоток мышц и связок стопы, тем выраженнее гипертермия кожных покровов, обусловленная усиленным поступлением крови в капиллярную сеть последних. Феномен реактивной гиперемии кожных покровов при ишемии тканей стопы, по всей видимости, можно рассматривать как компенсаторную реакцию, свидетельствующую о сбросе крови из спазмированного артериального русла в расширенные капилляры кожи, осуществляемом благодаря раскрытию артериоло-венозных анастомозов. Несомненно, в основе перераспределения кровотока в поврежденной стопе лежат разнонаправленные изменения тонуса резистивных со-сУДов кожи, с одной стороны, и подлежащих тканей (мышц, связок) - с другой. Наличие такой зависимости в развитии нарушений периферической гемодинамики в области стопы
делает понятным обнаружение очагов некроза мышц и связок под визуально неповрежденной кожей и дает возможность оценивать состояние кровотока подлежащих тканей, ориентируясь исключительно на термографические либо термометрические показатели в зависимости от оснащенности лечебного учреждения необходимой для проведения указанных исследований аппаратуры. Суждение о существе нарушений циркуляции на основании косвенных данных облегчает диагностику ишемических состояний тканей поврежденной стопы, поскольку в этих случаях отпадает необходимость в использовании более сложных методов исследования и дорогостоящей аппаратуры, которая имеется далеко не во всех лечебных учреждениях.

^ 1.4. Иннервация стопы

Иннервация стопы осуществляется наиболее длинными ветвями поясничного и крестцового сплетений. В иннервации тыла стопы принимают участие подкожный нерв, иннерви-рующий медиальный край стопы; латеральный тыльный кожный нерв, ветви поверхностного малоберцового нерва - медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы, а также конечная ветвь глубокого малоберцового нерва. На подошвенной стороне стопы кожа и мышцы иннервируются медиальным и латеральным подошвенными нервами, являющимися конечными ветвями большеберцового нерва. При переломах костей стопы веточки от этих нервов нередко вовлекаются в рубцовую ткань, что вызывает боли при ходьбе, особенно при неправильно сросшихся переломах.

^ 1.5. Функция и биомеханика стопы

В норме стопе присущи три основные функции: рессорная, балансировочная и толчковая. Рессорная функция представляет собой способность стопы к упругому распластыванию под действием резко изменяющихся вертикальных нагрузок. Балансировочная функция проявляется в регуляции позной активности при стоянии и ходьбе. Она обеспечивается дозированной боковой подвижностью стопы. Толчковая функция - это способность стопы сообщать ускорение общему центру массы тела при локомоции. Толчковая функция проявляется в осуществлении заднего и переднего толчков.

При разных видах движения, сопровождающихся ускорением, торможением или поворотом, возникают силы смещения, которые выдерживаются кожей, подкожной жировой клетчаткой, соединительнотканными перегородками. В области пятки и плюснефаланговых суставов ориентация коллагеновых тяжей находится в строгом соответствии с направлением сил, действующих на стопу. Кожа в этих местах отличается значительной плотностью, повышением динамической вязкости, близостью к подлежащим костям и их взаимной фиксацией.

Кожа стопы обильно снабжена болевыми рецепторами, и их количество на подошвенной поверхности такое же, как и на ладонях рук. Человек при стоянии и ходьбе через стопу взаимодействует с внешней средой, а информация от расположенных в стопе проприорецепторов является наиболее тонкой и дифференцированной. Сводчатое строение стопы создает предпосылку к тому, что изменение нагрузки вызывает возмущение в большом количестве суставов стопы. Всего в стопе имеется 20 суставов, которые обладают 24 степенями подвижности. Во время ходьбы стопа способна активно «отслеживать» неровности рельефа опорной поверхности для сохранения постоянства реакций опоры. Эти процессы реагирования имеют высокую скорость и обеспечиваются через афферент-но-эфферентные нервные связи за счет активных функций мышц голени и стопы.

Постоянный контакт одной либо двух стоп с опорной поверхностью является характерной особенностью ходьбы. Ходьбе присуще чередование двух периодов: 1) периода опоры, при котором стопа соприкасается с опорой, и 2) периода переноса, когда свободная нога выносится вперед, т.е. делает очередной шаг. Во время периода опоры происходит перекат стопы, при котором наблюдается процесс отталкивания от опоры и движения тела вперед. Стопа взаимодействует с опорой в трех направлениях: вертикальном, продольном и поперечном. На вертикальную составляющую приходится 90 % величины опорной реакции.

В стопе различают продольный и поперечный своды. Продольный свод подразделяют на внутреннюю и наружную части (внутренний и наружный своды). Внутренняя часть продольного свода образована таранной, ладьевидной, тремя клиновидными костями и тремя плюсневыми костями. Эта часть свода выше, чем наружная. Наружная часть продольного свода стопы образована пяточной, кубовидной и двумя плюсневыми костями - IV и V. Внутренняя часть свода стопы в основном выполняет рессорную функцию, а наружная - опорную.

Наличие переднего поперечного свода до последнего времени признавали, основываясь на косвенных признаках. Ь настоящее время известен способ прямой рентгеногра-108» переднего поперечного свода стопы [Мительман Н.Ю., уб8 ], объективно подтверждающий его наличие на всех стопах.

text_fields

arrow_upward

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) формируется передними ветвями (rami ventrales) следующих спинномозговых нервов: нижней частью L4 S1, S2, S3 и верхней частью S4.

(Иначе можно сказать: крестцовое сплетение образовано передними ветвями V поясничного, трех крестцовых нервов и ветвями от IV поясничного нерва.)

Передние ветви, соединяясь между собой, образуют четыре петли, которые вверху посредством L4 связаны с поясничным сплетением, а внизу посредством S4-с копчиковым сплетением.

Рис. 3.12. Поясничное и крестцовое сплетения (слева мышцы удалены)

Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) составляется передними ветвями V крестцового и копчикового нервов. Из него исходят тонкие nn. anococcygei. Нижняя часть L4, которая связывает поясничное сплетение с крестцовым, называется поясничнокрестцовым стволом (truncus lumbosacralis).

Сплетение имеет вид треугольной пластинки. Основание пластинки обращено медиально-к тазовым крестцовым отверстиям (foramina sacralia pelvina), через которые выходят передние ветви крестцовых спинномозговых нервов, образующих сплетение. Вершина треугольника направлена латерально-к подгрушевидному отверстию (foramen infrapiriforme). Через это отверстие выходит из полости таза большинство ветвей крестцового сплетения.

В малом тазу крестцовое сплетение складывается в мощные петли на поверхности грушевидной мышцы (рис. 3.12). От сплетения начинаются короткие и длинные нервы.

Короткие нервы разветвляются в мышцах – вращателях бедра, в ягодичных мышцах, мышце, напрягающей широкую фасцию, в коже и мышцах промежности и в коже наружных половых органов.

Длинные нервы представлены седалищным и задним кожным нервом бедра

Рис. 3.13. Длинные ветви поясничного и крестцового сплетения (схема):

Задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior), выйдя из таза через большое седалищное отверстие, снабжает своими ветвями кожу задней поверхности бедра и подколенной области (рис. 3.13).

Седалищный нерв (п. ischiadicus), складывающийся из всех передних ветвей крестцового сплетения, – самый крупный у человека (рис. 3.13). Из таза выходит вместе с задним кожным нервом бедра и отдает ветви главным образом мышцам задней группы бедра. Не доходя до подколенной ямы, седалищный нерв делится на большеберцовый (толстый) и общий малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (п. tibialis) на голени проникает между поверхностным и глубоким слоями сгибателей, иннервируя их и коленный сустав; здесь он отдает длинный медиальный кожный нерв голени (рис. 3.13). Последний, соединившись с латеральным кожным нервом голени ветвью общего малоберцового нерва, иннервирует кожу задней стороны голени (икроножный нерв). Обогнув сзади медиальную лодыжку, большеберцовый нерв выходит на подошву и иннервирует голеностопный сустав, все мышцы стопы, кожу подошвы и пальцев.

Общий малоберцовый нерв (п. реrоneus communis) огибает подколенную яму с латеральной стороны и на уровне головки малоберцовой кости делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 3.13).

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует малоберцовые мышцы, а также кожу стопы и пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв снабжает переднюю группу мышц голени.

text_fields

arrow_upward

Рис. 31.

Рис. 31. Схема крестцового и копчикового сплетений (plexus sacrococcygeus):

а - plexus sacralis;
б - plexus coccygeus;
1 - n. gluteus superior;
2 - n. gluteus inferior;
3 - n. tibialis;
4 - n. peroneus communis;
5 - rr. musculares;
6 - n. cutaneus femoris posterior;
7 - n. pudendus;
8 - n. coccygeus;
9 - nn. anococcygei

Короткие ветви:

n. obturatorius internus (внутренний запирательный нерв),
n. piriformis (грушевидный нерв),
n. quadratus femoris (нерв квадратной мышцы бедра)-иннервируют одноименные мышцы.
n. gluteus superior (L4-5, S1),
n. gluteus inferior (L5, S1-2),
n. pudendus (S1-4).

Нервы ягодичной области и задней поверхности бедра

text_fields

arrow_upward

Puc. 32.

Puc. 32. Нервы ягодичной области и задней поверхности бедра:

1 - n. gluteus superior (верхний ягодичный нерв - единственная ветвь крестцового сплетения, которая выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) вместе с одноименной артерией, направляется вверх и латерально между средней и малой ягодичными мышцами (mm. gluteus medius et minimus) и иннервирует названные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae);

2 - n. gluteus inferior (нижний ягодичный нерв); выходит через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) вместе с одноименной артерией, иннервирует большую ягодичную мышцу (m. gluteus maximus);

3 - n. pudendus (половой, или срамной нерв по BNA); выходит через подгрушевидное отверстие у самого его медиального края вместе с внутренней половой, или срамной (по BNA) артерией (a. pudenda interna), огибает сзади седалищную ость (spina ischiadica) и через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) проникает в седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis), проходит по ее латеральной стенке, отдавая ветви. Ветви полового нерва: nn. rectales inferiores (нижние прямокишечные нервы)-иннервируют наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и кожу области анального отверстия; nn. perineales (промежностные нервы) - иннервируют мышцы промежности, кожу промежности и наружных половых органов. Конечная ветвь полового нерва проходит через мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale) и как дорсальный нерв полового члена (n. dorsalis penis) у мужчин иннервирует кожу и пещеристые тела (corpora cavernosa) мужского полового члена. У женщин иннервирует большие и малые половые губы и клитор. Половой нерв имеет многочисленные связи с вегетативными сплетениями таза, которые иннервируют органы малого таза;

4 - n. cutaneus femoris posterior (задний кожный нерв бедра); выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme), спускается вниз в слое между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (m. gluteus medius, m. piriformis, mm. gemelli, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris). На задней поверхности бедра нерв лежит вверху глубже широкой фасции бедра, внизу- в подкожно-жировой клетчатке, дает кожные ветви, иннервирующие кожу задней и внутренней поверхности бедра.

У места пересечения с нижним краем большой ягодичной мышцы от него отходят нижние нервы ягодиц (nn. clunium inferiores), которые направляются вверх и иннервируют кожу ягодичной области. Чуть выше от ствола нерва отходят промежностные ветви (nn. perineales), иннервирующие кожу про- межности и наружных половых органов;

5 - n. ischiadicus (седалищный нерв); также выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие латеральное всех нервов и сосудов, спускается вниз в слое между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц. На задней поверхности бедра нерв располагается в верхней трети латеральнее длинной головки двуглавой мышцы бедра (caput longum m. bicipitis femoris), в средней трети-впереди этой мышцы, в нижней трети - медиальнее, т. е. между двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) и полуперепончатой мышцей (m. semimembranosus). В верхнем углу подколенной ямки (fossa poplitea) седалищный нерв делится на две конечные ветви-большеберцовый нерв (n. tibialis) и общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis). Следует отметить, что эти две порции заложены в седалищном нерве с самого начала. Они лежат в общем соединительно-тканном влагалище, сопровождающая седалищный нерв артерия (a. comitans n. ischiadici) проходит вдоль седалищного нерва по границе между ними.

Седалищный нерв может делиться на две конечные ветви на разных уровнях, даже выходить из полости малого таза двумя порциями и через разные отверстия:

Нерв выходит через for. infrapiriforme;
- нерв выходит через for. suprapiriforme;
- нерв выходит через толщу m. piriformis;
- нерв выходит двумя порциями через for. suprapiriforme et for. infrapiriforme;
- нерв выходит двумя порциями через for. suprapiriforme и толщу m. piriformis;
- нерв выходит двумя частями через for. infrapiriforme и толщу m. piriformis.

Седалищный нерв иннервирует мышцы задней поверхности бедра. От его большеберцовой ветви получают иннервацию m. semitendinosus, m. semimembranosus, caput longum m. bicipitis femoris et m. adductor magnus; caput breve m. bicipitis femoris иннервируются ветвями малоберцовой ветви. Кроме того, седалищный нерв дает ветви к m. quadratus femoris, mm. gemelli superior et inferior, m. obturatorius internus, к капсуле тазобедренного сустава (articulatio coxae) и капсуле коленного сустава (articulatio genus);

6 - n. tibialis ;
7 - n. peroneus communis ;
8 - n. cutaneus surae medialis ;
9 - n. cutaneus surae lateralis ;
10 - m. gluteus maximus ;
11 - m. gluteus medius ;
12 - m. gluteus minimus ;
13 - m. piriformis ;
14 - m. obturatorius internus ;
15 - mm. gemelli ;
16 - m. quadratus femoris.

Нервы задней и латеральной поверхности голени

text_fields

arrow_upward

Рис. 33

Рис. 33. Нервы задней и латеральной поверхности голени:

1 - n. tibialis (большеберцовый нерв); сохраняет направление хода седалищного нерва, в подколенной ямке проходит от ее верхнего угла к нижнему, располагаясь латерально и поверхностнее подколенной вены (v. poplitea). Затем на голени большеберцовый нерв проходит вместе с задней большеберцовой артерией (a. tibialis posterior) между поверхностными и глубокими мышцами задней поверхности голени-в голено-подколенном канале (canalis cruropopliteus), где нерв лежит латеральнее артерии.

На уровне медиальной лодыжки большеберцовый нерв располагается глубже удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum) и делится на конечные ветви-медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) и латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis), которые проходят на подошвенной поверхности стопы в одноименных бороздах. Большеберцовый нерв иннервирует все мышцы задней поверхности голени, коленный и голеностопный суставы, кожу заднемедиальной поверхности голени, включая область пятки.

Мышечные ветви отходят от нерва в нижнем углу подколенной ямки и направляются к следующим мышцам: m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus, m. popliteus, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior. На уровне нижнего угла подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), который иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени и, соединяясь с аналогичным нервом из малоберцового нерва (n. cutaneus surae lateralis), образует n. suralis (икроножный нерв). N. plantaris medialis (см. рис. 34) (медиальный подошвенный нерв) et n. plantaris lateralis (латеральный подошвенный нерв) проходят с одноименными артериями (a. plantaris medialis et a. plantaris lateralis) в одноименных бороздах (sulcus plantaris medialis et sulcus plantaris lateralis). Оба нерва иннервируют кожу и мышцы подошвенной поверхности стопы, причем область иннервации медиального подошвенного нерва аналогична области иннервации срединного нерва (n. medianus) на ладони, а область иннервации латерального подошвенного нерва соответствует области иннервации на ладони локтевого нерва (n. ulnaris).

Иннервация кожи подошвы : медиальная сторона подошвы и на протяжении трех с половиной пальцев, начиная с большого,-n. plantaris medialis; латеральная сторона подошвы и область остальных полутора пальцев (4 и 5-го)-n. plantaris lateralis.

N. plantaris medialis иннервирует мышцы медиальной группы (кроме m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis), две червеобразные мышцы (mm. lumbricales) и короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis); n. plantaris lateralis иннервирует мышцы латеральной группы, квадратную мышцу подошвы (m. quadratus plantae), две червеобразные мышцы (mm. lumbricales), все межкостные мышцы (mm. interossei), m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis;

2 - n. peroneus communis (общий малоберцовый нерв); отойдя от седалищного нерва в верхнем углу подколенной ямки, сразу же отклоняется в латеральную сторону и проходит вдоль сухожилия двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris) по направлению к головке малоберцовой кости (caput fibulae). Здесь нерв лежит поверхностно, прикрыт сухожилием двуглавой мышцы бедра и собственной фасцией. Мышца прикрепляется к головке малоберцовой кости, а нерв расположен чуть ниже и огибает шейку малоберцовой кости (collum fibulae), проходя между двумя начальными пучками длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus). Мышца начинается одной частью от головки малоберцовой кости, а другой-от тела малоберцовой кости ниже ее шейки. На этом уровне общий малоберцовый нерв делится на две конечные ветви- поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus).

В подколенной ямке от общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), который иннервирует кожу заднелатеральной стороны голени и, соединяясь с медиальным нервом икры (n. cutaneus surae medialis), отходящим от большеберцового нерва (n. tibialis), образует в средней трети голени икроножный нерв (n. suralis). N. suralis проходит по задней поверхности голени вместе с малой подкожной веной (v. saphena magna), огибает латеральную лодыжку сзади, давая латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales) и ветви к капсуле голеностопного сустава, и продолжается вдоль латерального края стопы как n. cutaneus dorsalis lateralis (иннервирует кожу латерального края стопы и 5-го пальца);

3 - n. peroneus superficialis (поверхностный малоберцовый нерв); спускается вниз сначала в верхнем мышечно-малоберцовом канале (canalis musculoperoneus superior) между малоберцовой костью (fibula seu peronea) и длинной малоберцовой мышцей (m. peroneus longus). Затем нерв проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами (m. peroneus longus et m. peroneus brevis), отдавая к ним мышечные ветви (rr. musculares). На границе средней и нижней трети голени поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) прободает собственную фасцию голени, проходит в подкожной клетчатке, иннервируя кожу голени переднелатеральной поверхности, и спускается на тыл стопы, разделившись на две ветви: медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) и промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis intermedius). Эти нервы иннервируют кожу тыла стопы за исключением первого межпальцевого промежутка (обращенные друг к другу стороны 1 и 2-го пальцев). Кожа первого межпальцевого промежутка иннервируется ветвью глубокого малоберцового нерва (n. peroneus profundus);

4 - n. peroneus зrofundus (глубокий малоберцовый нерв); отделившись от общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) идет кпереди, прободает переднюю межмышечную перегородку (septum intermusculare anterius) и длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), присоединяется к передней большеберцовой артерии и спускается вместе с ней вниз по межкостной мембране (membrana interossea).

По отношению к артерии нерв расположен следующим образом:

в верхней трети голени нерв находится латеральнее артерии,
в средней трети голени пересекает артерию (чаще спереди),
в нижней трети голени нерв расположен медиально.

На всем протяжении передней поверхности голени глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) проходит латеральнее передней большеберцовой мышцы (m. tibialis anterior), следовательно, в верхней трети голени проходит между m. tibialis anterior et m. extensor digitorum longus, в средней и нижней третях голени-между m. tibialis anterior et m. extensor hallucis longus. Далее нерв спускается на тыл стопы и идет вместе с тыльной артерией стопы (a. dorsalis pedis) в направлении к первому межпальцевому промежутку, где он иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон 1 и 2-го пальцев. N. peroneus profundus иннервнрует мышцы передней группы голени (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus et m. extensor hallucis longus), отдавая к ним мышечные ветви (rr. musculares) в верхней половине голени, и мышцы тыла стопы-m. extensor digitorum brevis et m. extensor hallucis brevis;

5 - m. gastrocnemius (рассечена, две головки развернуты);

6 - m. soleus (рассечена, нижняя часть развернута);

7 - m. tibialis anterior ;

8 - m. peroneus longus (рассечена, верхняя часть отвернута кверху);

9 - m. extensor digitorum longus (рассечена, верхняя часть отвернута кверху)

text_fields

arrow_upward

а - нервы тыла ;
б - нервы подошвы ;

1 - n. peroneus superficialis;
2 - n. cutaneus dorsalis medialis;
3 - n. cutaneus dorsalis intermedius;
4 - n. peroneus profundus;
5 - nn. digitales dorsales pedis:
6 - n. cutaneus dorsalis lateralis;
7 - n. saphenus;
8 - n. plantaris medialis;
9 - n. plantaris lateralis;
10 - nn. digitales plantares communes;
11 - nn. digitales plantares proprii

Plexus sacralis (крестцовое сплетение), кроме связей с поясничным сплетением (plexus lumbalis) имеет связи с копчиковым сплетением (plexus coccygeus).

Plexus coccygeus образовано передними ветвями крестцовых (S4, S5) и копчикового (Co1) нервов. Сплетение находится на тазовой диафрагме-на передней сухожильной части копчиковой мышцы (m. coccygeus) и крестцово-остистой связке (lig. sacrospinale). Дает мышечные ветви к мышцам диафрагмы таза-копчиковой мышце (m. coccygeus) и мышце, поднимающей задний проход (m. levator ani). Кроме того, из этого сплетения иннервируется кожа между копчиком и анальным отверстием- заднепроходно-копчиковые нервы (nn. anococcygei).

Иннервация мышц нижней конечности седалищным нервом

text_fields

arrow_upward

Рис. 35. Схема иннервации мышц нижней конечности седалищным нервом:

1 - n. ischiadicus;

2 - n. tibialis;

3 - n. peroneus communis;

4 - mm. semitendinosus et semimembranosus;

5 - m. biceps femoris (caput longum et caput breve);

6 - mm. plantaris, soleus, gastrocnemius:

7 - mm. tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus;

8 - мышцы подошвенной поверхности стопы.

Иннервации кожи нижней конечности

text_fields

arrow_upward

Рис. 36. Схема иннервации кожи нижней (правой) конечности:

1 - ramus cutaneus lateralis n. iliohypogastrici;
2 - n. genitofemoralis;
3 - n. cutaneus femoris lateralis;
4 - rr. cutanei anteriores n. femoralis;
5 - r. cutaneus n. obturatorii;
6 - n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis);
7 - n. saphenus (n. femoralis);
8 - n. peroneus superficialis;
9 - n. suralis;
10 - n. peroneus profundus;
11 - n. cutaneus surae medialis;
12 - область иннервации n. tibialis;
13 - nn. plantares medialis et lateralis;
14 - n. cutaneus femoris posterior;
15 - nn. clunium inferiores;
16 - nn. clunium superiores;
17 - nn. clunium medii

Периферическая иннервация кожи

text_fields

arrow_upward

Рис. 37. Схема периферической (зональной) иннервации кожи человека:

а - вид спереди :
1 - n. transversus colli;
2 - nn. supraclaviculares;
3 - n. axillaris;
4 - nn. intercostales (rr. anteriores et laterales);
5 - n. cutaneus brachii medialis;
6 - n. radialis (r. cutaneus brachii posterior et r. superficialis);
7 - n. musculocutaneus (n. cutaneus antebrachii lateralis);
8 - n. cutaneus antebrachii medialis;
9 - n. ulnaris (r. cutaneus palmaris);
10 - n. medianus;
11 - n. iliohypogastricus;
12 - n. ilioinguinalis;
13 - n. genitofemoralis;
14 - n. pudendus;
15 - n. cutaneus femoris lateralis;
16 - rr. cutanei anteriores n. femoralis;
17- r. cutaneus n. obturatorii;
18 - n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis);
19 - n. cutaneus surae medialis (n. tibialis);
20 - n. saphenus (n. femoralis);
21 - n. peroneus superficialis;
22 - n. suralis;
23 - n. peroneus profundus;

б - вид сзади :
1 - n. occipitalis major;
2 - n. occipitalis minor;
3 - n. auricularis magnus;
4 - nn. supraclaviculares;
5 - n. axillaris;
6 - nn. thoracici (rr. cutanei laterales et mediales);
7 - n. radialis (n. cutaneus brachii posterior et lateralis inferior);
8 - n. cutaneus brachii medialis;
9 - n. musculocutaneus (n. cutaneus antebrachii lateralis);
10 - n. cutaneus antebrachii medialis;
11 - n. radialis (n. cutaneus antebrachii posterior);
12 - n. radialis (r. superficialis);
13 - n. ulnaris (r. dorsalis);
14 - n. medianus;
15 - nn. clunium superiores;
16 - nn. clunium medii;
17 - nn. clunium inferiores;
18 - n. cutaneus femoris lateralis;
19 - n. cutaneus femoris posterior;
20 - rr. cutanei anteriores n. femoralis;
21 - r. cutaneus n. obturatorii;
22 - n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis);
23 - n. cutaneus surae medialis (n. tibialis);
24 - n. suralis;
25- rr. calcanei mediales (n. tibialis) et laterales (n. suralis);
26 - n. plantaris lateralis;
27 - n. plantaris medialis